Derecho de la Salud: planes de salud, tratamientos y derechos de los pacientes en Brasil

Las relaciones con los planes de salud en Brasil están reguladas por la Ley n.º 9.656/1998 (en portugués), por las normas de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) y, por regla general, por el Código de Defensa del Consumidor. La negativa de cobertura suele tener motivos como:

• procedimiento considerado fuera de la cobertura contratada;
• carencia o plazo de espera;
• falta de autorización previa o de una indicación considerada suficiente;
• divergencia entre lo que el médico indicó y lo que la operadora autoriza.

No toda negativa es indebida, y no toda es legítima. El análisis verifica el tipo y la fecha del contrato, la cobertura, lo que la ley y las normas de la ANS establecen para ese procedimiento, la justificación dada por escrito, la indicación del médico tratante y la urgencia del caso. Según la situación, es posible cuestionar la negativa ante la propia operadora, presentar un reclamo ante la ANS o evaluar una medida judicial.

Las terapias continuas, como las indicadas a personas con trastorno del espectro autista (por ejemplo, la terapia ABA), generan dudas frecuentes. La ANS tiene normas sobre la cobertura de terapias para trastornos generalizados del desarrollo, y la indicación del médico tratante pesa en el análisis, pero la cobertura no es automática en todos los casos.

Suelen ser relevantes:

• el informe del profesional que indicó la terapia, con frecuencia y duración;
• lo que el contrato y la regulación prevén para ese tipo de atención;
• la red acreditada y la posibilidad de una atención adecuada;
• la negativa o la limitación hecha por la operadora, por escrito.

Home care es la asistencia de salud prestada en casa. Su cobertura por un plan de salud depende del contrato, de las normas de la ANS y de las condiciones del paciente. El análisis suele considerar:

• la indicación médica de asistencia domiciliaria y la necesidad de cuidados continuos;
• las cláusulas del contrato sobre internación y atención en domicilio;
• la comparación con la internación hospitalaria y las alternativas ofrecidas;
• los documentos que comprueban la situación clínica.

Cada caso se evalúa con sus documentos, y no hay resultado garantizado.

El suministro de medicamentos de alto costo puede involucrar al plan de salud o al poder público (el sistema público de salud, SUS), según el caso. Los tribunales suelen examinar la necesidad comprobada del medicamento, la existencia de alternativas y el registro en la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa).

• Plan de salud: contrato, cobertura y normas de la ANS;
• SUS: listas oficiales, protocolos y criterios fijados por la jurisprudencia para medicamentos fuera de ellas;
• informe médico y exámenes que fundamentan la solicitud;
• urgencia y plazos.

No afirmamos que toda negativa sea ilegal: la conclusión depende de cada situación.

Los pacientes tienen derecho a la información sobre el diagnóstico, los riesgos y las alternativas de tratamiento, y pueden aceptar o rechazar intervenciones, por regla general, tras el consentimiento libre e informado. También tienen derecho a la privacidad: según la Ley General de Protección de Datos de Brasil (LGPD), los datos de salud se tratan como datos sensibles.

• acceso a la historia clínica y a la información de la atención;
• consentimiento para tratamientos e investigaciones;
• decisiones sobre el propio tratamiento, incluidas las voluntades anticipadas;
• secreto y uso adecuado de los datos de salud.

Los profesionales de la salud, las clínicas y las instituciones tienen demandas jurídicas propias:

• contratos de prestación de servicios y con operadoras de planes;
• responsabilidad profesional y deber de información al paciente;
• secreto y protección de datos de salud;
• sociedad entre profesionales y organización de la actividad;
• defensa en reclamos y procesos.

La Bioética y el Bioderecho tratan de los límites éticos y jurídicos de las decisiones en salud: autonomía del paciente, consentimiento informado, decisiones al final de la vida, investigación con seres humanos y uso de nuevas tecnologías. La formación en Derecho, Biología y Bioética de parte del equipo permite mirar el aspecto jurídico en diálogo con el clínico y el ético.