Direito da Saúde: planos de saúde, tratamentos e direitos dos pacientes

As relações com planos de saúde são reguladas pela Lei nº 9.656/1998, pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, em regra, pelo Código de Defesa do Consumidor. A negativa de cobertura costuma ter motivos como:

• procedimento considerado fora da cobertura contratada;
• carência ou prazo de espera;
• falta de autorização prévia ou de indicação considerada suficiente;
• divergência entre o que o médico indicou e o que a operadora autoriza.

Nem toda negativa é indevida, e nem toda é legítima. A análise verifica o tipo e a data do contrato, a cobertura, o que a lei e as normas da ANS estabelecem para aquele procedimento, a justificativa dada por escrito, a indicação do médico assistente e a urgência do caso. Dependendo da situação, é possível questionar a negativa junto à própria operadora, registrar reclamação na ANS ou avaliar medida judicial.

Terapias contínuas, como as indicadas a pessoas com transtorno do espectro autista (por exemplo, a terapia ABA), geram dúvidas frequentes. A ANS tem normas sobre a cobertura de terapias para transtornos globais do desenvolvimento, e a indicação do médico assistente pesa na análise, mas a cobertura não é automática em todos os casos.

Costumam ser relevantes:

• o relatório do profissional que indicou a terapia, com frequência e duração;
• o que o contrato e a regulamentação preveem para aquele tipo de atendimento;
• a rede credenciada e a possibilidade de atendimento adequado;
• a negativa ou a limitação feita pela operadora, por escrito.

Home care é a assistência de saúde prestada em casa. Sua cobertura por plano de saúde depende do contrato, das normas da ANS e das condições do paciente. A análise costuma considerar:

• a indicação médica de assistência domiciliar e a necessidade de cuidados contínuos;
• as cláusulas do contrato sobre internação e atendimento em domicílio;
• a comparação com a internação hospitalar e as alternativas oferecidas;
• os documentos que comprovam a situação clínica.

Cada caso é avaliado com seus documentos, e não há resultado garantido.

O fornecimento de medicamentos de alto custo pode envolver o plano de saúde ou o poder público (SUS), conforme o caso. Os tribunais costumam examinar a necessidade comprovada do medicamento, a existência de alternativas e o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

• Plano de saúde: contrato, cobertura e normas da ANS;
• SUS: listas oficiais, protocolos e critérios fixados pela jurisprudência para medicamentos fora delas;
• relatório médico e exames que fundamentam o pedido;
• urgência e prazos.

Não afirmamos que toda negativa seja ilegal: a conclusão depende de cada situação.

Pacientes têm direito à informação sobre o diagnóstico, os riscos e as alternativas de tratamento, e podem aceitar ou recusar intervenções, em regra, após o consentimento livre e informado. Também têm direito à privacidade: os dados de saúde são tratados pela Lei Geral de Proteção de Dados como dados sensíveis.

• acesso ao prontuário e às informações do atendimento;
• consentimento para tratamentos e pesquisas;
• decisões sobre o próprio tratamento, inclusive diretivas antecipadas de vontade;
• sigilo e uso adequado dos dados de saúde.

Profissionais de saúde, clínicas e instituições têm demandas jurídicas próprias:

• contratos de prestação de serviços e com operadoras de planos;
• responsabilidade profissional e dever de informação ao paciente;
• sigilo e proteção de dados de saúde;
• sociedade entre profissionais e organização da atividade;
• defesa em reclamações e processos.

A Bioética e o Biodireito tratam dos limites éticos e jurídicos das decisões em saúde: autonomia do paciente, consentimento informado, decisões em fim de vida, pesquisa com seres humanos e o uso de novas tecnologias. A formação em Direito, Biologia e Bioética de parte da equipe permite olhar o aspecto jurídico em diálogo com o clínico e o ético.